Medicamentos mais usados para pressão e COVID-19


Medicamentos mais usados para pressão e COVID-19

Inibidores da enzima conversora de COVID-19 e de conversão da angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina

Qual é a evidência?

A doença de coronavírus 2019 (COVID-19) é uma infecção pandêmica atual causada por um vírus de RNA de sentido positivo chamado de coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2).

A capacidade particularmente infecciosa do vírus, juntamente com as taxas de mortalidade que variam de 1% a mais de 5%, levantou preocupações em todo o mundo.

Pacientes idosos com condições comórbidas, incluindo doença pulmonar, cardíaca, renal, diabetes e hipertensão, têm sido associados a taxas de mortalidade ainda mais altas, sugerindo populações particularmente suscetíveis.

O aumento da mortalidade e morbidade do COVID-19 em pacientes com hipertensão é uma associação que foi observada em vários estudos epidemiológicos iniciais, descrevendo as características da epidemia do COVID-19 na China.

Wu et al encontraram hipertensão com uma taxa de risco de 1,70 para óbito e 1,82 para síndrome do desconforto respiratório agudo em 201 pacientes com COVID-19.

Zhou e cols. descobriram que a hipertensão apresenta uma taxa de risco de 3,05 para mortalidade hospitalar em 191 pacientes com COVID-19.

Nenhum desses estudos se ajustou às variáveis ​​de confusão e, portanto, permanece incerto se essa associação está relacionada à patogênese da hipertensão ou a outra comorbidade ou tratamento associado.

Existe uma preocupação crescente de que essa associação com a hipertensão seja confundida pelo tratamento com medicamentos anti-hipertensivos específicos: inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA).

A ligação com os IECAs e os BRA é devido à associação conhecida entre a enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) e a SARS-CoV-2.

Demonstrou-se que o ACE2 é um co-receptor para a entrada viral de SARS-CoV-2, com evidências crescentes de que ele tem um papel prolongado na patogênese do COVID-19.

O ACE2 possui um amplo padrão de expressão no corpo humano, com forte expressão observada no sistema gastrointestinal, coração e rim, com dados mais recentes que identificam a expressão do ACE2 em células alveolares do tipo II nos pulmões.

A preocupação de que os IECAs e os BRA afetem a gravidade e a mortalidade do COVID-19 é 2 vezes.

Uma sugestão é que os IECAs possam inibir diretamente a ECA2; no entanto, a ACE2 funciona como uma carboxipeptidase e não é inibida pelos IECA prescritos clinicamente.

Além disso, existe a preocupação de que o uso de IECAs e BRAs aumente a expressão de ACE2 e a suscetibilidade do paciente à entrada e propagação de células hospedeiras virais.

Existem evidências consideráveis ​​em modelos animais, bem como algumas evidências em humanos que mostram aumento da expressão da ECA2 no coração, cérebro e até na urina após o tratamento com BRA; no entanto, existem evidências limitadas mostrando alterações nos níveis séricos ou pulmonares da ECA2.

Mais relevante, o significado da expressão de ACE2 na patogênese e mortalidade de COVID-19 não é conhecido especificamente.

O ACE2 atua principalmente para contrabalançar o efeito do ACE.

Como a ECA gera angiotensina II a partir da angiotensina I, a ACE2 gera angiotensina (1-7) a partir da angiotensina II que, depois de se ligar amplamente ao receptor Mas, muda o equilíbrio da vasoconstrição com angiotensina II para a vasodilatação com ativação do receptor Mas no leito vascular afetado.

O papel desse efeito vasodilatador na patogênese do COVID-19 não é claro, mas alguns dados em animais sugerem um link.

Verificou-se que a ECA2 e a angiotensina (1-7) são protetoras em vários modelos diferentes de lesões pulmonares.

Em um modelo de lesão pulmonar ácida em camundongos, a regulação negativa da ACE2 pelo SARS-CoV, o vírus SARS responsável pelo surto de SARS em 2003, piorou a lesão pulmonar que foi melhorada pelo tratamento com BRA.

Isso sugere que o SARS-CoV agrava a lesão pulmonar, diminuindo a ECA2 que é revertida pelo tratamento com BRA.

Embora esses dados pré-clínicos sugiram que o aumento da expressão da ACE2 possa atenuar a lesão pulmonar induzida por SARS-CoV-2, não há evidências clínicas diretas que tenham comprovado a ECA2 ser um tratamento eficaz para lesão pulmonar induzida por vírus.

É importante notar que um estudo preliminar da infusão de ECA2 em 10 pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo foi concluído em humanos, mas não foi desenvolvido para demonstrar eficácia na função pulmonar.

Há ainda menos evidências para demonstrar que o tratamento com IECA ou BRA pode diminuir a gravidade da lesão pulmonar por SARS-CoV-2, embora dados pré-clínicos sugiram um potencial mecanismo de benefício.

Apesar da falta de evidências, houve defensores do uso e da interrupção de IECA, BRA ou ambos durante o tratamento para COVID-19 em pacientes com hipertensão.

Isso levou alguns indivíduos a solicitar mudanças em seus medicamentos hipertensivos e a crescente incerteza dos médicos sobre o que deveria ser feito.

Alterações nos medicamentos anti-hipertensivos exigiriam que os pacientes visitassem sua farmácia e possivelmente fizessem exames de sangue, o que aumentaria sua exposição e o risco de infecção.

Alterações de medicamentos anti-hipertensivos entre as classes exigem adicionalmente ajuste posológico frequente e gerenciamento de efeitos adversos e aumentam o risco de erros médicos.

Em resposta, o Conselho de Hipertensão da Sociedade Europeia de Cardiologia fez a seguinte declaração: “O Conselho de Hipertensão recomenda fortemente que médicos e pacientes continuem o tratamento com sua terapia anti-hipertensiva habitual, porque não há evidências clínicas ou científicas que sugiram que o tratamento com IECA ou BRA deve ser descontinuado por causa da infecção por COVID-19. ”

Essa declaração foi seguida por declarações semelhantes de várias sociedades diferentes, sugerindo que os pacientes continuam com seu atual regime de medicação hipertensiva.

Em 17 de março de 2020, a Associação Americana do Coração, a Sociedade de Insuficiência Cardíaca da América e o Colégio Americano de Cardiologia divulgaram uma declaração conjunta defendendo que os pacientes continuem os IECA e BRA conforme prescrito e que mudar os medicamentos no ambiente do COVID- 19 deve ser concluído somente após avaliação cuidadosa.

Não há evidências clínicas ou científicas suficientes para determinar como gerenciar adequadamente a hipertensão no cenário do COVID-19.

Como tal, isso fornece uma oportunidade para a comunidade de pesquisa delinear melhor o sistema renina-angiotensina e, especificamente, a ACE2 na patogênese do COVID-19, enquanto dados clínicos são acumulados para determinar se existe um vínculo entre o uso de IECA, BRA ou e mortalidade e morbidade por COVID-19.

Até que dados mais substanciais estejam disponíveis para orientar a tomada de decisão de uma maneira ou de outra, os médicos devem estar disponíveis para ouvir as preocupações dos pacientes e fornecer conselhos tranquilizadores sobre medicamentos anti-hipertensivos na era da pandemia de COVID-19.

Dr. Alberto Dias
EndoNews: Lifelong Learning

Dra. Isis Toledo

Endocrinologista – RQE 17538

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